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L’emorragia cerebrale intraventricolare

L’emorragia intraventricolare del nato pretermine origina nella matrice germinativa, al di sotto dell’ependima (la membrana, l’involucro del ventricolo stesso). Da lì il sangue entra nei ventricoli cerebrali laterali (il sistema ventricolare all’interno del quale è presente liquor cefalo rachidiano, liquido purissimo, definito come cristallino di roccia, è fatto di due ventricoli laterali, un terzo ed un quarto ventricolo). La matrice germinativa, o germinale, è un’importantissima struttura cerebrale che nelle prime 20 settimane di gestazione è sede di produzione di tante linee cellulari, in particolare dei neuroni che migrano a formare la corteccia cerebrale. La matrice germinativa è composta anche di tanti piccoli vasi, estremamente fragili, che possono facilmente rompersi e determinare l’origine del sanguinamento: quest’ultimo, dai due ventricoli laterali, specie quando cospicuo, può diffondersi a tutto il sistema ventricolare. Se, al contrario, l’emorragia è molto piccola, può anche non diventare mai intraventricolare rimanendo a livello sotto ependimale, nella matrice germinativa stessa. In tal caso, non sarebbe neanche giusto chiamarla emorragia intraventricolare.

Chi colpisce?

Il rischio di sviluppare un’emorragia intraventricolare è tanto più elevato quanto più bassa è l’età gestazionale del neonato. Questo perché i nati pretermine sono anche quelli con maggior instabilità clinica e circolatoria, che fanno anche una fatica maggiore a modificare, appena nati, il tipo di circolazione da fetale a neonatale. Quindi, per una lunga serie di motivi, sono i neonati che presentano più facilmente un sanguinamento iniziale della matrice germinativa. Inoltre, di settimana in settimana, la matrice germinativa va incontro a una progressiva involuzione anatomica: diventa quindi sempre più sottile lo strato di matrice germinativa rimasto, che può sanguinare a 30 settimane minore che a 28, a 28 minore che a 26 e così via.

Quando si verifica?

È molto raro che questa emorragia si verifichi durante la vita fetale, cioè nel feto quando è ancora ben protetto all’interno del grembo materno. Nella stragrande maggioranza dei casi, è una patologia che si presenta nei primi 3 o 4 giorni di vita, difficile che si presenti oltre questo periodo. Le ragioni per le quali l’emorragia quasi invariabilmente si presenta così, poco dopo l’evento nascita, non sono ben chiare. L’ipotesi più convincente è che le diverse caratteristiche della ossigenazione del sangue, diverse dal feto (ove circola molto meno ossigeno) e tipiche della vita postnatale, accelerino fortemente il processo di involuzione anatomica della matrice germinativa stessa.

Quanto è frequente?

Negli ultimi anni l’incidenza della emorragia matrice germinativa è sensibilmente diminuita a parità di età gestazionale. In parole più semplici, un neonato di 29 settimane di gestazione, che nasce oggi, rischia molto meno l’emorragia rispetto ad un neonato nato quindici anni fa. Nella categoria più studiata, cioè i neonati VLBW (Very Low Birth Weight, cioè con peso alla nascita inferiore ai 1500 grammi) l’incidenza è intorno al 10-20 per cento della popolazione, anche se vanno fatti dei distinguo. Conta molto la metodica con la quale le diagnostichiamo, e quanto gravi siano. Più precisamente, emorragie molto modeste, cioè con piccole quantità di sangue che entra nei ventricoli laterali sono quelle più difficili da diagnosticare con la sola ecografia cerebrale transfontanellare, più facili con la risonanza magnetica nucleare. Le forme più gravi invece sono le più facili da individuare, perché si vedono grandi coaguli all’interno dei ventricoli, i quali sono anche spesso significativamente dilatati.

Quali sono le complicanze più tipiche?

Quando all’interno dei ventricoli, fatto di liquor, un liquido purissimo, si provoca una infiammazione, si arriva a produrne una quantità eccessiva, che viene riassorbita con difficoltà costantemente crescente. Le aree deputate all’assorbimento si infiammano facilmente, provocando una dilatazione progressiva dei ventricoli, che chiamiamo nei casi più gravi e progressivi, come “idrocefalo post-emorragico”: in tal caso, è necessario l’intervento dei neurochirurghi.

Nella fase inziale, o poco dopo l’insorgenza della emorragie più importanti, anche il tessuto cerebrale può soffrire come per una vera e propria compressione derivante dal sangue che spinge da dentro il ventricolo e compromettendo il deflusso venoso del tessuto cerebrale (si definisce, infatti, infarto venoso).

Come si cura?

Non esiste oggi una cura specifica, ed è in questi settori che si stanno muovendo le terapie più moderne, fatte non soltanto di prevenzione, ma anche di studio degli effetti infiammatori del sangue stesso presente ove non dovrebbe, dentro i ventricoli e sulla parete dei ventricoli stessi.

Quali problemi può comportare per il futuro del neonato?

Questa patologia è una delle più imprevedibili in termini di futuro neurologico, ci sono bimbi con lesioni molto importanti che invece danno dei risultati inaspettatamente incoraggianti, facendo quasi dimenticare completamente le paure e le angosce inziali ed altre situazioni, per fortuna molto meno frequenti, nelle quali anche piccole emorragie creano problemi a distanza. I problemi motori sono più facilmente prevedibili quando ci sono importanti sofferenze di parenchima cerebrale, quelle che chiamiamo infarto cerebrale.

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